Introducción y comparación de tres métodos diferentes de fijación en el espacio suprahepático en laparoscopia.

Scientific Reports volumen 13, número de artículo: 6231 (2023) Citar este artículo

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La colocación de una derivación ventriculoperitoneal (VPS) es el procedimiento estándar en el tratamiento de la hidrocefalia. La introducción de la laparoscopia permite una mejor visualización durante la operación y una colocación más confiable del terminal peritoneal del catéter, lo que disminuye significativamente las tasas de obstrucción y malposición postoperatoria. Sin embargo, los métodos de fijación del terminal peritoneal del catéter no se han discutido previamente. Se compararon las indicaciones, técnicas y complicaciones entre la VPS convencional y la VPS guiada por laparoscopia. Además, se realizaron los mismos análisis dentro del grupo VPS guiado por laparoscopia subdividido por tres técnicas diferentes de fijación del terminal peritoneal del catéter, incluida sutura y ligadura, fijación con clip de titanio y fijación subcutánea. Se estudió retrospectivamente un total de 137 pacientes con hidrocefalia que recibieron tratamiento VPS, 85 de los cuales fueron guiados por laparoscopia y 52 no. Todos los extremos distales de los catéteres se colocaron en el espacio suprahepático. Se realizó al menos un año (media de 28,6 meses) de seguimiento posoperatorio. La duración promedio de toda la operación fue de 45 min para sutura y ligadura, 40 min para fijación con clip de titanio y 30 min para fijación subcutánea, respectivamente. Seis pacientes (4,4%) tuvieron obstrucción del catéter ventricular en total. Las tasas de éxito para el procedimiento VPS asistido por laparoscopia y el procedimiento VPS convencional fueron del 87,1% (74/85) y del 80,8% (42/52), respectivamente. Dentro de los subgrupos de VPS asistida por laparoscopia divididos por métodos de fijación, los procedimientos tuvieron éxito en el 85,2% (23/27) de sutura y ligadura, el 82,1% (23/28) de fijación con clip de titanio y el 93,3% (28/30) de fijación subcutánea, respectivamente. Dos pacientes tenían el tubo de derivación dislocado en el extremo peritoneal en el grupo de laparoscopia, todos en los subgrupos de fijación con clip de titanio. La inserción de VPS asistida por laparoscopia es un método de derivación ideal por su eficacia y menor tasa de complicaciones después de la operación. El método de fijación subcutánea del terminal peritoneal del catéter podría ser la técnica de fijación óptima.

La inserción de una derivación ventricuoperitoneal (VPS) es el procedimiento estándar en el tratamiento de la hidrocefalia y produce muy buenos resultados1,2,3,4. Sin embargo, la mala posición y obstrucción del terminal de la derivación es una complicación postoperatoria común que requiere el reemplazo de los catéteres colocados originalmente. La incidencia de mal funcionamiento de la derivación después de la colocación inicial ocurre en aproximadamente 25 a 35% de los pacientes después de 1 año. Hasta el 24% de los pacientes con derivación VP sufren complicaciones relacionadas con la derivación y el tipo de disfunción puede variar dependiendo de la antigüedad del bypass5,6. La luxación conduce a una reintervención después de una derivación abdominal en aproximadamente el 0,5% al 8% de los pacientes7,8. Se demostró que durante la fase postoperatoria temprana, la mala colocación o la dislocación del catéter abdominal pueden representar hasta el 22% de las disfunciones de la derivación6. Con el desarrollo de nuevas técnicas mínimamente invasivas, la inserción de VPS asistida por laparoscopia permite la colocación directa del terminal peritoneal del catéter en el espacio suprahepático bajo visualización laparoscópica directa, lo que redujo drásticamente la incidencia de mal funcionamiento y revisión distal9,10.

La fijación es una solución ideal para la dislocación del extremo distal del catéter. Sin embargo, el resultado y las técnicas de la fijación no se han discutido previamente. Así, relatamos nuestra experiencia con tres métodos de fijación del extremo distal del catéter: sutura y ligadura, clip de titanio y fijación subcutánea.

Aunque la nueva técnica garantiza la colocación adecuada del terminal de la derivación peritoneal, la dislocación del terminal peritoneal del catéter y la formación de falsos quistes no se pueden evitar por completo, y aún no se ha determinado el mejor método de fijación. Para mejorar el resultado postoperatorio y prevenir la dislocación del catéter terminal peritoneal y la oclusión del epiplón, comparamos la VPS con y sin laparoscopia, y también comparamos las tres formas de fijación del terminal distal del catéter.

Entre septiembre de 2004 y mayo de 2011, 137 pacientes adultos (72 hombres y 65 mujeres, edad mediana 40 años) se sometieron a VPS para el tratamiento de hidrocefalia atribuida a diversas causas (Tabla 1). Entre septiembre de 2004 y mayo de 2006, se realizaron 52 inserciones de VPS mediante la técnica de abordaje abierto convencional. Considerando que la laparoscopia puede garantizar una mejor visualización quirúrgica y disminuir la tasa de malposición del catéter distal y la tasa de perforación del órgano peritoneal, decidimos introducir la laparoscopia para modificar nuestro método. Los criterios de elegibilidad incluyen: (i) haber tenido hidrocefalia recién diagnosticada que requiera la colocación de VPS; (ii) eran mayores de 18 años para recibir VPS asistida por laparoscopia; (iii) proporcionó consentimiento informado por escrito. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: (i) embarazo; (ii) incapacidad para proporcionar consentimiento informado; (iii) supervivencia estimada inferior a 12 meses; (iv) incapacidad para comunicarse. Los pacientes que recibieron VPS asistida por laparoscopia fueron asignados aleatoriamente a tres métodos de fijación del terminal distal del catéter. De los 85 casos con VPS asistida por laparoscopia, 27 recibieron fijación con sutura y ligadura, 28 recibieron clip de titanio y 30 recibieron fijación subcutánea del catéter distal, respectivamente. Los datos de los pacientes se recopilaron retrospectivamente de sus expedientes médicos, informes quirúrgicos y notas de seguimiento.

El estudio fue aprobado por el Hospital Provincial de Shandong afiliado al Comité de Ética de la Universidad de Shandong y el Segundo Hospital Afiliado del Comité de Ética de la Universidad de Shandong. Todos los métodos se llevaron a cabo de acuerdo con las directrices y regulaciones pertinentes. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los sujetos y/o de sus tutores legales.

La laparoscopia y la parte craneal del operado se realizaron simultáneamente. El catéter de derivación proximal se insertó según el procedimiento operativo estándar previamente establecido2. El terminal distal del VPS se colocó en una cánula de apertura multilateral y se fijó con seda. Se reservan una pajarita de seda y una de 0,5 a 1 cm de largo para uso posterior. Se realizó una incisión transversal de 5 mm en el borde inferior del ombligo en el tejido subcutáneo. Se visualizó el peritoneo, previa punción con aguja de Veress. A través de esta aguja se creó el neumoperitoneo y se mantuvo a 13 mm Hg. A continuación se introdujo un videoscopio de 10 mm. Bajo visualización directa con el laparoscopio, el terminal distal del catéter se colocó en el espacio suprahepático.

Con respecto a los métodos de fijación del extremo distal del catéter, hubo tres procedimientos quirúrgicos diferentes que se describen a continuación:

Sutura y ligadura bajo laparoscopio (Figs. 1A y B): se realizaron tres incisiones bajo visión laparoscópica directa: una incisión subxifoidea de 5 mm (X), una incisión de 10 mm 5 cm inferior al xifoides (Y) y una incisión subcostal de 5 mm. (Z) en la línea axilar anterior derecha. Se insertaron los trócares correspondientes a través de las tres incisiones, se insertaron pinzas de aguja a través del trócar Y mientras que se insertó una aguja curva con sutura de seda de 10 cm a través del trócar Z. Se cosió una seda en la superficie abdominal del diafragma en la octava línea intercostal medioclavicular derecha, se introdujo un conducto de silicona con una ligadura reservada a través del trocar de interruptor X en el espacio suprahepático, luego se anudaron los dos puntos y se ligaron a través del conducto de silicona para diafragma.

Vistas endoscópicas que muestran los diferentes métodos de fijación desde el interior de la cavidad peritoneal. (A) y (B) Sutura y ligadura; (C) y (D) Fijación con clip de titanio; (E) y (F) Fijación subcutánea.

Fijación con clip de titanio bajo laparoscopio (Figs. 1C y D): se insertó un trocar de 5 mm y 10 mm a través de la incisión X e Y, respectivamente; a través del trocar Y, se introdujo un gancho de electrodisección para cortar una incisión de 1 cm en la superficie abdominal del diafragma en la octava línea intercostal medioclavicular derecha. Luego a través del trócar X se insertó un conducto de silicona con punto de pajarita de 0,5 cm, a través del trócar Y se insertó un clip de titanio y una pajarita reservada para fijar sobre el músculo diafragmático disecado.

Fijación subcutánea bajo laparoscopio (Figs. 1E y F): a través de la incisión en X se insertó un trocar de 5 mm o 10 mm con ayuda del laporoscopio y se insertó un conducto de silicona con una pajarita de 10 cm de largo, luego se realizó una incisión de 0,5 cm. en la octava línea intercostal medioclavicular derecha, pinchando una aguja de biopsia de 2 mm y manteniendo la pajarita fuera de la cavidad abdominal, luego se fijó la sutura por vía subcutánea.

Una vez que se fijó el catéter distal y se confirmó la permeabilidad de la derivación mediante la visualización del LCR drenando de la punta del catéter (con bombeo de la válvula subgaleal), se retiró el laparoscopio y se evacuó el neumoperitoneo. Finalmente se retiraron los trócares y se cerraron las incisiones con puntos intracutáneos absorbibles.

La parte laparoscópica de la operación la realizó el cirujano general al mismo tiempo que la parte craneal del procedimiento la realizaba el neurocirujano.

Se utilizó la prueba exacta de Fisher para analizar la diferencia en la tasa de éxito entre los grupos asistidos por laparoscopia y sin laparoscopia. Se utilizó ANOVA unidireccional seguido de una prueba T3 de Dunnett para comparaciones múltiples para comparar la diferencia de la tasa de éxito entre los subgrupos divididos por métodos de fijación en pacientes que recibieron inserción de VPS asistida por laparoscopia. Los resultados se informaron como estadísticamente significativos si P <0,05. El análisis estadístico se realizó utilizando el software estadístico SPSS (Versión 26.0, IBM, Armonk, NY).

El estudio fue aprobado por el Hospital Provincial de Shandong afiliado al Comité de Ética de la Universidad de Shandong y el Segundo Hospital Afiliado del Comité de Ética de la Universidad de Shandong. En este estudio, todas las operaciones se realizaron de acuerdo con los estándares éticos y cumplieron con las leyes vigentes de China. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los sujetos y/o de sus tutores legales. No participaron animales en este estudio.

En este estudio retrospectivo se incluyeron un total de 137 pacientes (72 hombres y 65 mujeres). La mediana de edad de los pacientes fue de 40 años (rango: 9 a 81 años). Las características de los pacientes se muestran en la Tabla 1.

El procedimiento VPS asistido por laparoscopia fue exitoso en 74 pacientes (74/85, 87,1%) y el procedimiento VPS convencional en 42 pacientes (42/52, 80,8%). La diferencia en la tasa de éxito entre los dos grupos no fue estadísticamente significativa (P = 0,466). Dentro de los subgrupos de inserción de VPS asistida por laparoscopia divididos por métodos de fijación, los procedimientos tuvieron éxito en el 85,2% (23/27) de sutura y ligadura, el 82,1% (23/28) de fijación con clip de titanio y el 93,3% (28/30). ) de fijación subcutánea, respectivamente. El ANOVA unidireccional con la prueba T3 de Dunnett no mostró significación estadística de la tasa de éxito entre los subgrupos divididos por métodos de fijación (P > 0,05). La duración de toda la operación con fijación con sutura y ligadura fue de 35 a 60 min, con un tiempo promedio de 45 min; la fijación con clip de titanio fue de 25 a 60 min, con un tiempo promedio de 40 min; la fijación subcutánea fue de 20 a 50 min, con un tiempo promedio de 30 min. En total, hubo 5 casos de infección (5/85, 5,9%) en la parte peritoneal con asistencia por laparoscopia. Mientras que en el grupo de VPS con técnica abierta, hubo dos casos (2/52, 3,8%) de infección de la derivación. Hubo seis pacientes (6/137, 4,4%) que tuvieron obstrucción del tubo de derivación en el extremo ventricular (Fig. 2A) en total. Dos dislocaciones (2/28, 7,1%) en el subgrupo de clip de titanio provocaron la obstrucción, mientras que ninguna en los otros dos subgrupos (Tabla 2), menor que el grupo sin laparoscopia (4/52, 7,7%). Además, la única mala posición y la formación de un pseudoquiste de líquido cefalorraquídeo (Fig. 2B) se produjeron en el grupo sin laparoscopia (1/52, 1,9%). La correlación entre la complicación y la causa de la hidrocefalia se muestra en la Tabla 3.

Vistas endoscópicas que muestran las complicaciones postoperatorias. (A) Tubo de derivación obstructivo en el extremo abdominal; (B) seudoquiste de líquido cefalorraquídeo.

Hasta donde sabemos, esta es la primera vez que se discuten las técnicas de fijación del terminal peritoneal del catéter de derivación ventriculoperitoneal.

La base teórica de la inserción del VPS es que la pared circundante de la cavidad abdominal está cubierta por el peritoneo, que está compuesto de células mesoteliales y tejido conectivo con una fuerte capacidad de absorción del líquido cefalorraquídeo. El primer abordaje laparoscópico mínimamente invasivo para la inserción percutánea del catéter peritoneal durante procedimientos VPS se describió en 199311. Posteriormente, también se han descrito diversas técnicas mínimamente invasivas para la implantación de un catéter peritoneal12,13,14. En la inserción de VPS con técnica abierta convencional, se utilizó una incisión de 5 a 10 cm para introducir el tubo en la cavidad abdominal, provocando más trauma y más complicaciones atribuidas al campo de visión limitado y la dificultad de manipulación. La laparoscopia permite cicatrices cutáneas menores y una recuperación postoperatoria más rápida, así como la adquisición de un campo visual más directo y claro y una manipulación más sencilla. Bajo la guía directa de la laparoscopia, podríamos garantizar que el terminal distal de los catéteres se coloque en el espacio suprahepático, donde la superficie abdominal del diafragma y la superficie diafragmática del hígado son lisas y libres de estructura omental, por lo que el terminal es difícil. estar obstruido, en comparación con la colocación arbitraria con técnica abierta. Además, con la fijación del terminal se podría evitar la dislocación y malposición del terminal respecto del espacio suprahepático, impidiendo la reimplantación de los catéteres. Más importante aún, se podrían evitar los daños al hígado, la vagina, la vejiga urinaria, la vesícula biliar y el intestino, que se han descrito con la técnica abierta15. Además, la permeabilidad podría confirmarse fácilmente con la visualización proporcionada por el laparoscopio16. En consecuencia, con los méritos descritos anteriormente, las complicaciones postoperatorias de la VPS disminuyeron significativamente, como la tasa de incidencia de infección de la incisión, fuga de la incisión, hernia de la incisión, anquilenteron y obstrucción intestinal12.

La complicación más común en VPS es la obstrucción del catéter. La obstrucción generalmente es causada por el recubrimiento de un gran epiplón, una masa de celulosa que se bloquea y la adhesión del peritoneo. En el grupo de laparoscopia, 2 casos (2/85, 2,4%) desarrollaron dislocación de catéteres, todos ocurrieron en los subgrupos de clip de titanio (2/28, 7,1%), lo cual fue significativamente menor que el grupo sin laparoscopia (3/52, 5,8%). Por lo tanto, podríamos concluir que la introducción de la laparoscopia podría disminuir la tasa de fracaso de la VPS, mientras que la fijación con clip de titanio seguía siendo cuestionable en cuanto a su confiabilidad. Otra complicación común es la infección, que deriva en meningitis, ventriculitis, peritonitis, absceso peritoneal y finalmente la obstrucción del catéter. Sin embargo, según informes anteriores, la tasa de infección postoperatoria fue mayor en la VPS asistida por laparoscopia que en las técnicas de abordaje abierto17,18, variando del 2 al 10,5%. En el grupo de laparoscopia, 5 de 85 casos (5,9%) sufrieron un absceso suprahepático postoperatorio y entre ellos una paciente de 81 años (1/85, 1,2%) falleció por sepsis con fallo multiorgánico medio año después de la operación. . La tasa de infección fue ligeramente mayor que en el grupo sin laparoscopia (2/52, 3,8%). Proponemos que la tasa más alta podría deberse a una desinfección insuficiente de la piel, los instrumentos quirúrgicos y los catéteres, o a la reacción del huésped versus el injerto. Así que seguimos estrictamente una técnica aséptica y aplicamos grandes dosis de antibióticos de forma profiláctica antes y después de la operación, y no volvió a ocurrir infección en los últimos 16 casos. Sin embargo, las diferencias no fueron estadísticamente significativas, lo que podría atribuirse al tamaño relativamente pequeño de la muestra en el presente estudio.

La introducción de la parte distal del catéter en el espacio peritoneal se debe realizar abriendo el peritoneo, que luego debe cerrarse para evitar prolapsos del tejido intestinal. Tradicionalmente, por el contrario, se suele evitar la fijación para evitar la tracción del tubo tras los movimientos corporales de flexión y extensión. En pacientes sin mayor crecimiento, dichos movimientos podrían ser inducidos por extensiones más fuertes durante maniobras deportivas, elevación de ambos brazos y extensión del tejido cutáneo ventral. En nuestra experiencia, se recomienda un terminal abdominal del tubo de derivación de 25 a 30 cm de largo, lo que podría evitar la tracción o el enrollado del catéter. En este estudio no se observó tracción del tubo durante el seguimiento. En el caso de los niños cabe señalar que el deslizamiento subcutáneo es necesario para seguir los principios de crecimiento y alteraciones de las dimensiones corporales. Por lo tanto, la fijación de partes del catéter podría inducir la tracción y la retirada de las partes peritoneales del catéter, lo que deberá analizarse con cautela en el futuro.

Recientemente, la inserción de una derivación minilaparoscópica se está volviendo cada vez más popular entre los cirujanos8,19. También se informa que esta técnica es segura y aporta aún más beneficios estéticos en comparación con la colocación de una derivación laparoscópica. Schucht et al. informaron que si bien las tasas generales de falla de la derivación fueron similares entre los grupos de derivación minilaparoscópica y laparoscópica, el uso de la colocación de una derivación laparoscópica redujo significativamente la tasa de falla de la derivación distal en comparación con la minilaparotomía8. Recientemente, Cherian et al. introdujeron la técnica de inserción de derivación laparoscópica con acceso óptico de puerto único, que utilizaba una pequeña incisión cosmética y obviaba la necesidad de exámenes radiológicos abdominales postoperatorios19. Sin embargo, en nuestra experiencia, es difícil realizar la fijación del terminal distal de los catéteres con estas técnicas novedosas, lo que puede provocar luxación a largo plazo.

Con base en los casos presentes, por la presente concluimos nuestra experiencia relacionada con toda la operación de la siguiente manera: (i) el LCR debe drenar adecuadamente después de la punción del ventrículo para evitar una caída abrupta de la presión intracraneal que induzca una hemorragia subdural o epidural20; (ii) El terminal ventricular del tubo de derivación debe insertarse en el ventrículo lateral no menos de 11 cm para que podamos asegurar que el terminal quede delante del agujero de Monro, donde está libre de plexo coroideo, por lo que no es fácil estar obstruido; (iii) Durante el proceso de penetración de la aguja y los trócares del aeropetitoneo, se deben rotar y empujar hacia adelante simultáneamente con fuerza limitada en la muñeca para evitar daños a las vísceras y los grandes vasos de la cavidad abdominal; (iv) La posición de punción del trocar con ganchos debe seleccionarse cuidadosa y adecuadamente para evitar daños al pulmón o la pleura; (v) La parte de la cavidad abdominal del terminal distal no debe enrollarse para evitar la obstrucción del catéter; (vi) Se recomienda un terminal abdominal del tubo de derivación de 25 a 30 cm de largo; de lo contrario, se enrollará en el espacio suprahepático si es demasiado largo o podría producirse tracción si es demasiado corto; (vii) Dado que los pacientes que recibieron fijación del catéter en este estudio eran adultos, la fijación del catéter debe discutirse con cautela en el caso de niños.

En nuestra experiencia recomendamos el método de fijación subcutánea porque la manipulación fue la más sencilla y mínimamente invasiva, la duración del proceso fue la más corta y es mucho más fácil retirar el catéter si es necesario. Pero se debe tener precaución para garantizar que el terminal de la derivación no esté colocado a un nivel demasiado alto para evitar daños a los pulmones o la pleura. Es posible que la fijación de titanio no esté firmemente anclada, por lo que el terminal del catéter podría caerse y quedar recubierto por un gran epiplón, ocurriendo dos casos (2/28, 7,1%) en este grupo.

Sin embargo, existen limitaciones en nuestro estudio. En primer lugar, el tamaño de la caja es relativamente pequeño. Se requieren más estudios con un tamaño de muestra más grande y cooperación entre múltiples centros. En segundo lugar, la duración del seguimiento no fue lo suficientemente larga. Según estudios previos, la evaluación a largo plazo revela que nuevos casos de infección de la derivación, así como de obstrucción de la derivación, continúan ocurriendo incluso después de años de colocación de la derivación3,17. En el futuro se espera un análisis a largo plazo. En tercer lugar, dado que los cirujanos generales no siempre están disponibles para la implantación improvisada del catéter peritoneal, en el futuro esperamos que los neurocirujanos puedan dominar la técnica laparoscópica.

La implantación laparoscópica del catéter terminal peritoneal para la inserción de VPS es una técnica sencilla, mínimamente invasiva y segura. Se confirmó que la fijación de la terminal abdominal del catéter en el espacio suprahepático con tres métodos de fijación que incluyen fijación subcutánea, sutura y ligadura y fijación con clip de titanio es segura y confiable en la prevención de la dislocación y mala posición del catéter.

El conjunto de datos utilizado y/o analizado durante el presente estudio está disponible del autor correspondiente previa solicitud razonable.

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Este estudio fue apoyado por la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (No. 81902531 y 82000566) y la Fundación Provincial de Ciencias Naturales de Shandong (No. ZR2020QH036).

Estos autores contribuyeron igualmente: Qian Ding y Jinchao Wang.

Departamento de Gastroenterología, Hospital Provincial de Shandong afiliado a la Primera Universidad Médica de Shandong, Jinan, 250021, China

Qian Ding

Departamento de Neurocirugía, Hospital Provincial de Shandong afiliado a la Primera Universidad Médica de Shandong, Jinan, 250021, China

Jinchao Wang, Haitao Fan, Hua Guo, Tao Song y Shangchen Xu

Primera Escuela de Medicina Clínica, Universidad de Medicina Tradicional China de Shandong, Jinan, 250011, China

Wanli Jiang

Departamento de Imágenes Médicas, Hospital Afiliado de la Universidad de Medicina Tradicional China de Shandong, Jinan, 250011, China

Wanli Jiang

Departamento de Medicina de Cuidados Intensivos, Hospital Provincial de Shandong afiliado a la Primera Universidad Médica de Shandong, Jinan, 250021, China

Hongsheng Ji y Bin Liu

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QD: análisis formal, recursos, curación de datos y adquisición de financiación; JW: conceptualización, metodología, análisis formal, redacción del borrador original y visualización; HF: conceptualización, recursos e investigación; WJ: metodología, análisis formal y curación de datos; HG: conceptualización e investigación; HJ: redacción del borrador original y análisis formal; TS: conceptualización, recursos e investigación; SX: metodología, análisis formal y análisis formal; BL: conceptualización, metodología, análisis formal, redacción del borrador original, supervisión, administración de proyecciones y obtención de financiamiento.

Correspondencia a Bin Liu.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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Ding, Q., Wang, J., Fan, H. et al. Introducción y comparación de tres métodos diferentes de fijación en el espacio suprahepático en derivación ventriculoperitoneal asistida por laparoscopia para hidrocefalia. Representante científico 13, 6231 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-33566-5

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Recibido: 16 de noviembre de 2022

Aceptado: 14 de abril de 2023

Publicado: 17 de abril de 2023

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-023-33566-5

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