Trocar

BMC Women's Health volumen 22, número de artículo: 8 (2022) Citar este artículo

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En ginecología, el número de cirugías laparoscópicas realizadas ha aumentado anualmente porque la cirugía laparoscópica presenta un mayor número de ventajas desde el punto de vista estético y permite un abordaje menos invasivo que la laparotomía. La hernia en el sitio del trocar (TSH) es una complicación única que causa una obstrucción grave del intestino delgado y requiere cirugía de emergencia. Su uso se ha informado principalmente con respecto a la laparoscopia gastrointestinal, como por ejemplo para la colecistectomía. Por el contrario, ha habido pocos informes sobre laparoscopia ginecológica porque las cirugías laparoscópicas comunes, como la salpingooforectomía laparoscópica, se consideran de bajo riesgo debido a los tiempos operatorios más cortos. En este estudio, informamos el caso de una mujer que desarrolló TSH 5 días después de una cirugía laparoscópica mínimamente invasiva que se completó en 34 minutos.

Una mujer de 41 años sometida a salpingooforectomía laparoscópica 5 días antes presentó las siguientes características de obstrucción intestinal: dolor abdominal persistente, vómitos e incapacidad para evacuar heces o flatos. Una tomografía computarizada de su abdomen demostró un asa de intestino delgado colapsada que sobresalía a través del puerto lateral de 12 mm. La cirugía de emergencia confirmó el diagnóstico de TSH. El asa intestinal herniada se volvió a colocar suavemente en el suelo pélvico y la paciente no requirió resección intestinal. Después del procedimiento quirúrgico, el defecto fascial en el sitio del puerto lateral se cerró utilizando suturas de Vicryl 2-0. Al décimo día postoperatorio el paciente fue dado de alta sin recurrencia de síntomas.

La TSH se presentó inicialmente después de una salpingooforectomía laparoscópica; sin embargo, el paciente no tenía factores de riesgo comunes como obesidad, edad avanzada, infección de la herida, diabetes y tiempo operatorio prolongado. Existía la posibilidad de que la TSH fuera causada por una manipulación excesiva durante la extracción de tejido a través del puerto lateral de 12 mm. Posteriormente, se cerró el peritoneo alrededor del puerto lateral de 12 mm para prevenir la hernia, aunque aún no se había llegado a un consenso sobre el abordaje para cerrar la fascia del sitio del puerto. Este caso demostró que se debe prestar mucha atención a la posibilidad de que los pacientes desarrollen TSH. Esto garantizará la prevención de problemas graves mediante la detección y el tratamiento tempranos.

Informes de revisión por pares

En los últimos años, la cirugía laparoscópica se ha vuelto cada vez más común. Tiene varias ventajas en comparación con la laparotomía, como tiempos de recuperación más rápidos, estadías hospitalarias más cortas, menos daño tisular, menos sangrado, menos dolor y sin incisiones grandes. Como las mujeres suelen preferir las ventajas cosméticas y no invasivas de la cirugía laparoscópica, el número de cirugías laparoscópicas ginecológicas que se han realizado en Japón ha aumentado anualmente [1]. Las ventajas de la cirugía laparoscópica están bien establecidas; sin embargo, conlleva sus propios riesgos y complicaciones, como el desarrollo de una hernia en el sitio del trócar (TSH). Los estudios han descrito incidentes de TSH, que pueden causar una obstrucción grave del intestino delgado y requerir cirugía de emergencia como tratamiento, en los casos que siguieron a una cirugía digestiva laparoscópica. Según los estudios más amplios disponibles, las estimaciones de la incidencia de TSH laparoscópica en todas las subespecialidades quirúrgicas oscilan entre el 0,2 y el 1,3% [2,3,4,5].

A pesar de que Fear et al., que eran ginecólogos, informaron por primera vez sobre la TSH en 1968 [6], los informes sobre casos de TSH después de una cirugía laparoscópica ginecológica han sido escasos. Hay pocos informes de TSH después de la cirugía de tumores de ovario, ya que la mayoría de las pacientes son jóvenes y las cirugías implican tiempos operatorios cortos y una pequeña cantidad de puertos quirúrgicos [5, 7, 8]. Sin embargo, se han propuesto varios factores de riesgo para el desarrollo de TSH, como edad avanzada, diabetes mellitus, tiempos operatorios prolongados, agrandamiento del sitio de incisión e inserciones múltiples de trócares [9, 10]. En los 40 años de experiencia en nuestro centro, este fue el primer caso de TSH que ocurrió 5 días después de la cirugía anexial laparoscópica, que no se había identificado previamente como un factor de riesgo para TSH. Este estudio se informó de acuerdo con las directrices CARE.

Mujer nulípara de 41 años con índice de masa corporal (IMC) de 21,4 kg/m2. No tenía antecedentes médicos conocidos ni antecedentes de cirugía abdominal. En la ecografía transvaginal se detectó un quiste ovárico multilocular del lado izquierdo que medía 10 cm de diámetro y el antígeno canceroso 125 de la paciente era de 13,6 U/ml. La resonancia magnética pélvica reveló una masa anexial izquierda de alta señal que medía 10 cm de diámetro en las imágenes potenciadas en T2 (Fig. 1). Preoperatoriamente se diagnosticó a la paciente un tumor mucinoso de ovario izquierdo y se programó una salpingooforectomía izquierda laparoscópica bajo anestesia general. Se utilizó la técnica de la aguja de Veress y se introdujo un puerto umbilical de 10 mm mediante un trocar de hoja de 10 mm (Karl Storz SE & Co. KG, Tuttlingen, Alemania). Se insufló el abdomen del paciente con dióxido de carbono (CO2) a una presión de 10 mmHg. Se utilizaron las siguientes tres técnicas de puertos accesorios: se insertaron dos trócares con hoja de 5 mm (Karl Storz SE & Co. KG, Tuttlingen, Alemania) en la región lumbar del paciente de forma bilateral y el tercer puerto se insertó en el cuadrante abdominal inferior, lateral a la arteria epigástrica inferior derecha utilizando un trócar sin hoja de 10 mm (Trócar óptico sin hoja VersaOne™: Medtronic, Minneapolis, MN, Estados Unidos de América [EE. UU.]; la Fig. 2 muestra la ubicación de los puertos). Todos los puertos se insertaron exitosamente en el primer intento, con un pase de trocar para cada puerto. Ninguno de los sitios del puerto se estiró durante el procedimiento. Durante la cirugía laparoscópica se detectó un quiste de ovario izquierdo sin adherencias a la cavidad abdominal (Fig. 3a). El anexo izquierdo, incluido el quiste ovárico, se extirpó utilizando un bisturí ultrasónico (Harmonic Scalpel; Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, EE. UU.) y se recuperó utilizando una endobag (Endopouch Retriever; Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, EE. UU.) a través del puerto lateral derecho de 12 mm (Fig. 3b-d). La escisión no provocó más alargamiento de la herida. Una vez completado el procedimiento, se cerró y coaguló el peritoneo utilizando unas pinzas bipolares para asegurar un cierre peritoneal adecuado bajo visión directa (Fig. 3e). El puerto umbilical se retiró después de la completa evacuación del CO2. La piel sobre los puertos umbilical y lateral se cerró con suturas discontinuas y polidioxanona (PDS) 4-0. El tiempo operatorio fue de 34 min y hubo mínima pérdida de sangre. El postoperatorio inmediato transcurrió sin complicaciones y el paciente fue dado de alta al tercer día del postoperatorio.

Imagen de resonancia magnética ponderada en T2 axial de la masa anexial con múltiples cavidades quísticas en la región anexial izquierda (flecha). La masa se identificó como adyacente al útero con el endometrio (punta de flecha)

Colocación de trocar para laparoscopia

Vista laparoscópica. a Se identificó un quiste ovárico de gran tamaño en la cavidad pélvica. b, c Se realizó salpingooforectomía y la masa se recuperó en una endobolsa. d El tejido extirpado se extrajo a través del puerto del trocar de 12 mm. e Después de retirar el puerto de 12 mm, se coaguló el peritoneo utilizando unas pinzas bipolares para asegurar un cierre peritoneal adecuado.

Al quinto día postoperatorio acudió al servicio de urgencias con los siguientes síntomas de obstrucción intestinal: dolor abdominal persistente, vómitos e incapacidad para evacuar heces o flatos. Su estado general era normal y estaba consciente. Teniendo en cuenta las molestias del paciente, se realizó una radiografía de abdomen ante la sospecha de que el paciente había desarrollado íleo (fig. 4a). Se realizó una tomografía computarizada abdominal después de la aparición de niveles hidroaéreos en la exploración, y se detectó una hernia de asa de intestino delgado debajo de la piel a partir de un defecto creado por el sitio de entrada del trocar lateral derecho de 12 mm (Fig. 4b). El paciente presentaba síntomas de obstrucción intestinal y posteriormente se le diagnosticó una hernia estrangulada.

a La radiografía de abdomen demostró múltiples niveles hidroaéreos, lo que sugiere obstrucción del intestino delgado. b Tomografía computarizada con contraste abdominal de las asas del intestino delgado por encima de la fascia en el paciente con hernia a través de un sitio de trocar lateral izquierdo de 12 mm (flecha)

Los equipos de cirugía general y ginecología colaboraron para realizar la operación. La incisión lateral derecha anterior se reabrió mediante disección roma y los cirujanos descubrieron que el asa del intestino delgado se había herniado directamente a través del puerto lateral derecho (Fig. 5). El sitio del puerto lateral derecho se amplió a 5 cm externamente. Se utilizó un dedo para reducir suavemente el intestino herniado a través del defecto fascial, mientras se aplicaba presión hacia abajo desde la incisión cutánea del lado derecho. El asa intestinal herniada apareció oscura después de la reducción; sin embargo, todavía estaba bien perfundido y viable después de la irrigación con solución salina tibia y la observación durante 20 minutos. El resto del intestino y la pelvis parecían normales. Como el asa herniada no estaba necrótica, se consideró innecesaria la resección intestinal. Los sitios de los puertos fasciales se cerraron usando poliglactina 2-0 (Vicryl) para la vaina y poliglactina 3-0 para la piel. El tiempo operatorio total fue de 1 h y 23 min con sangrado mínimo. El paciente se recuperó bien después de la operación. Sus síntomas iniciales desaparecieron y fue dada de alta 10 días después de la operación con función intestinal normal.

La laparotomía exploratoria reveló que un segmento del asa del intestino delgado congestionado se había herniado a través del sitio del trócar lateral derecho

Esta fue nuestra primera experiencia con TSH después de una salpingooforectomía laparoscópica, aunque hemos realizado aproximadamente 10.436 cirugías laparoscópicas en 40 años, incluidas aproximadamente 4.933 cirugías anexiales desde 1981 (Fig. 6). En 1994, la Asociación Americana de Laparoscopistas Ginecológicos publicó un estudio a gran escala de 4.385.000 pacientes que determinó que la incidencia de TSH era del 0,021% [11]. Por tanto, la TSH es una complicación posoperatoria poco común de la cirugía laparoscópica ginecológica. Aunque nuestro paciente pudo someterse a una reparación de hernia mínimamente invasiva mediante la extensión de la incisión del puerto de 12 mm después de la TSH, lo cual es un evento poco común, las complicaciones potencialmente mortales, como la obstrucción intestinal y la estrangulación, pueden causar una morbilidad y mortalidad significativas si no se tratan con prontitud. [12].

El número total de laparoscopias ginecológicas realizadas cada año en el Hospital Universitario de Toho

El riesgo de TSH aumenta en relación con factores específicos del paciente, como obesidad, edad avanzada, infección de heridas, diabetes y tabaquismo, y factores relacionados con la cirugía, como el tiempo operatorio, manipulación excesiva del puerto de inserción del trocar, diámetro del puerto, sitio de inserción, y sutura incompleta de la fascia y el peritoneo [13,14,15,16]. Una revisión sistemática previa recomendó el cierre de todos los defectos fasciales > 10 mm y el cierre de defectos > 5 mm cuando los puertos se sometieron a una manipulación excesiva [12]. Por el contrario, un estudio informó una tasa de incidencia de TSH del 0% con puertos de 5 mm y 10 mm después de 4,94 años de seguimiento [17]. Otro estudio demostró una tasa de incidencia de TSH del 0% con puertos de 10 mm, lo que sugiere que el cierre fascial era innecesario [18]. En una revisión reciente, Guiterrez et al. Llegó a la conclusión de que no había diferencias en las tasas de TSH si la fascia se dejaba abierta o cerrada con puertos < 5 mm o > 10 mm [19]. Por el contrario, la ubicación del trocar puede ser un factor de riesgo para la TSH. Debido a la debilidad anatómica inherente de la región paraumbilical, los trócares fuera de la línea media tuvieron tasas de incidencia de TSH más bajas que los trócares de la línea media [4, 19]. Además, incluso sin cierre fascial, los trócares sin hoja se asociaron con una disminución de la obstrucción intestinal y la formación de hernias [20, 21]. Gutiérrez et al. También establecieron que el uso de trócares sin hoja, similares a los utilizados en nuestro método, se asoció con tasas más bajas de TSH en comparación con los trócares con hoja. Con base en la evidencia antes mencionada, utilizamos trócares sin hoja con un puerto de 12 mm en una ubicación fuera de la línea media para prevenir la TSH.

El sexo femenino tendió a estar asociado con una mayor incidencia de TSH [3, 22, 23]. En particular, las mujeres mayores pueden estar predispuestas a la TSH debido a una fascia más débil y una pared abdominal menos muscular en comparación con los hombres mayores [24]. Además, un IMC alto también puede ser un factor de riesgo de TSH debido al aumento de la presión intraabdominal [25] y las dificultades para lograr un cierre total [26]. En este caso no se identificó ninguno de los factores de riesgo antes mencionados, ya que la paciente tenía un IMC bajo y era una mujer de mediana edad. Como se discutió anteriormente, aunque no se había realizado el cierre fascial en los 40 años anteriores, en este caso no pudimos predecir preoperatoriamente la aparición de TSH y, afortunadamente, la TSH se pudo diagnosticar rápidamente.

Un gran estudio retrospectivo reciente informó que la tasa total de TSH posoperatoria entre los procedimientos de laparoscopia ginecológica en los últimos 20 años fue aproximadamente del 0,016% (9/55.244) [7]. El estudio estableció que la tasa de TSH fue de 4/31.778 (0,013%) en la salpingooforectomía laparoscópica. Este hallazgo fue similar al de nuestro estudio. Sin embargo, tres de los cuatro casos colocaron el trócar en la línea media y dos de los cuatro casos involucraron cirugía laparoscópica de incisión única (SILS). SILS es un factor de riesgo conocido para TSH [27, 28] porque los puertos se introducen a través de una única incisión de 2 a 4 cm que generalmente se realiza en el ombligo [29]. Sólo uno de los cuatro pacientes que presentaron TSH tuvo colocación de trocar fuera de la línea media, como en nuestro caso; sin embargo, el paciente tenía 79 años, lo que constituyó un factor de riesgo para TSH. Teniendo en cuenta toda esta información, se desconoce la causa exacta de la TSH en nuestro caso porque el trócar no se colocó en la línea media, no se realizó SILS y el paciente no era un adulto mayor. Sin embargo, todavía existía la posibilidad de que una manipulación excesiva, como el estiramiento del sitio del puerto al retirar la muestra, diera lugar a la TSH.

Anteriormente informamos que la pieza quirúrgica podría extraerse por vía transvaginal en lugar de extraerla del sitio del trócar, ya que el tejido adenomiótico puede ser demasiado difícil de extraer usando el morcelador del trócar de 12 mm [30, 31]. Además, algunos cirujanos también optaron por la extracción vaginal debido a mejores resultados estéticos en algunas cirugías laparoscópicas ginecológicas [32,33,34]. Recientemente, Huang et al. propuso una incisión en forma ideada, como en forma de Y, para extraer la muestra utilizando un modelo animal. Esta técnica podría reducir la longitud de la incisión y su uso clínico podría minimizar las complicaciones asociadas con la incisión auxiliar, como la TSH [35]. Todos los puntos anteriores constituyen un argumento sólido a favor del uso de la vía de extracción vaginal en pacientes con riesgo de TSH.

Varios cirujanos han introducido un método de cierre fascial que utiliza un nuevo dispositivo y técnica para prevenir la TSH [14, 21, 36]. Aunque el dolor posoperatorio inmediato se ha prevenido con el uso de anestésicos locales, como la bupivacaína, en los sitios de los puertos durante la cirugía, todavía se produce dolor abdominal posoperatorio en el sitio del cierre fascial debido al puente del borde fascial, la tensión fascial excesiva y el posible atrapamiento nervioso. 37]. Por lo tanto, dudamos en suturar la fascia y solo suturamos el peritoneo con PDS 2-0 bajo visión directa mientras manteníamos un neumoperitoneo (Fig. 7a, b; Archivo adicional 1: Película). El procedimiento se realizó de esta manera porque los estudios han encontrado que la TSH puede desarrollarse debajo de la fascia; por lo tanto, el cierre peritoneal es más importante que el cierre fascial [14]. Hasta la fecha, este método se ha utilizado en aproximadamente 50 pacientes sin complicaciones ni recurrencia. Se deben documentar más casos y se debe realizar un seguimiento de estos pacientes para determinar el pronóstico a largo plazo después de utilizar esta técnica quirúrgica.

a, b Una vez completado el procedimiento laparoscópico, se cerró el peritoneo por vía laparoscópica mediante sutura en Z con polidioxanona 2-0.

En conclusión, entendemos que la TSH es una complicación relativamente infrecuente de la laparoscopia ginecológica. En 40 años de experiencia, a pesar de equipos mejorados y ginecólogos más capacitados, este fue nuestro primer encuentro con la TSH. Se debe prestar mayor atención a la posibilidad de que la TSH garantice la prevención de problemas graves mediante la detección y el tratamiento tempranos.

Los datos que respaldan los hallazgos de este estudio están disponibles del autor correspondiente, KO, previa solicitud razonable.

Hernia en el sitio del trocar

Índice de masa corporal

Dióxido de carbono

Cirugía laparoscópica de una sola incisión

Estados Unidos de América

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Descargar referencias

Los autores desean agradecer al Dr. Satoru Kagami, Departamento de Cirugía Gastroenterológica de la Universidad de Toho, y al Dr. Yoshiko Honda, Departamento de Medicina General y Emergencias de la Universidad de Toho, por su ayuda en la reparación quirúrgica de la TSH de este caso.

Ninguno.

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Toho, 6-11-1 Omori-Nishi, Ota-ku, Tokio, 143-8751, Japón

Kuniaki Ota, Yukiko Katagiri, Masafumi Katakura, Takafumi Mukai, Kentaro Nakaoka, Toshimitsu Maemura y Mineto Morita

Centro Médico para Niños y Mujeres de Fukushima, Universidad Médica de Fukushima, 1 Hikarigaoka, Fukushima-shi, Fukushima, 960-1295, Japón

Kuniaki Ota y Toshifumi Takahashi

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Conceptualización, MK y KO; recopilación de datos, MK, TM1 (Takafumi Mukai) y KN; redacción: preparación del borrador original, MK y KO; redacción: revisión y edición, YK, TM2 (Toshimitsu Maemura), TT y MM Todos los autores han leído y aceptado la versión publicada del manuscrito.

Correspondencia a Kuniaki Ota.

El estudio se realizó según las directrices de la Declaración de Helsinki. Se renunció a la revisión y aprobación éticas de este informe debido al informe de caso.

Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este informe de caso y las imágenes que lo acompañan.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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Archivo adicional 1: Película.

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Reimpresiones y permisos

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Recibido: 22 de julio de 2021

Aceptado: 28 de octubre de 2021

Publicado: 08 de enero de 2022

DOI: https://doi.org/10.1186/s12905-021-01528-6

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